Avances y nuevos retos en el tratamiento de la policitemia vera

Abstract

La policitemia vera (PV) es una neoplasia mieloproliferativa (NMP) caracterizada por un aumento significativo del número de eritrocitos (lo cual da nombre a la enfermedad), de origen clonal, es decir, independiente de los mecanismos que normalmente regulan la eritropoyesis, de naturaleza crónica, y acompañado a veces por incremento también de la cifra de leucocitos y plaquetas, todos ellos morfológicamente normales. Se engloba dentro de las NMP Filadelfia-negativas (junto a la trombocitemia esencial y la mielofibrosis primaria) en contraposición a la leucemia mieloide crónica, que presenta el cromosoma Filadelfia como alteración citogenética responsable de dicha enfermedad. En la actualidad, no se dispone de un tratamiento curativo o que frene su progresión a fase de mielofibrosis o de transformación a fase blástica (preleucémica/leucémica), y el objetivo se centra en la prevención de la eventual aparición de fenómenos trombóticos. Así, el tratamiento clásico de esta enfermedad consiste en la realización de flebotomías (sangrías terapéuticas), con el objetivo de disminuir el hematocrito por debajo del 45%, y la antiagregación plaquetaria con ácido acetilsalicílico a bajas dosis, en pacientes sin antecedentes de trombosis y edad inferior a 60 años (denominados de “bajo riesgo” trombótico). A lo anterior (flebotomías + antiagregación) se añade un fármaco citorreductor (habitualmente hidroxiurea) en pacientes con antecedentes de trombosis o al menos 60 años (denominados de “alto riesgo” trombótico). Avances en el conocimiento de la fisiopatología de la PV, como es la mutación JAK2 V617F, responsable en último término de la naturaleza clonal y la proliferación incontrolada de hematíes, han posibilitado la utilización de una nueva familia de fármacos, anti-JAK, siendo ruxolitinib el primero disponible, que se pauta cuando los pacientes son resistentes o refractarios a hidroxiurea. La impresión generalizada entre especialistas que tratan a pacientes con PV es que el “arsenal” terapéutico actual es bastante reducido, y que, teniendo en cuenta los avances mencionados y otros más recientes, sería de gran interés la ampliación de dicho arsenal con la inclusión de medicamentos dirigidos a “dianas” terapéuticas más específicas. Nuestro objetivo fue analizar las publicaciones más recientes, de los últimos 5 años, relacionadas con avances en el tratamiento de la PV y la posibilidad de utilizar nuevos fármacos específicos (gandotinib, givinostat e idasanutlin, principalmente), nuevas generaciones de ya conocidos (ropeginterferón alfa-2b) o combinación de fármacos ya utilizados previamente de forma independiente.

Polycythemia vera (PV) is a myeloproliferative neoplasia (MPN) characterized by a significant increase in the number of erythrocytes (which gives its name to the disease), of clonal origin, that is, independent of the mechanisms that normally regulate erythropoiesis, of chronic nature, and sometimes accompanied by an increase in the number of leukocytes and platelets, all of them morphologically normal. It is included within the Philadelphia-negative MPN (together with essential thrombocythemia and primary myelofibrosis) in contrast to chronic myeloid leukemia, which presents the Philadelphia chromosome as the cytogenetic alteration responsible for this disease. Currently, there is no curative treatment or therapy that stops its progression to the myelofibrosis phase or transformation to the blast phase (preleukemic / leukemic), and the objective is focused on the prevention of the eventual appearance of thrombotic phenomena. The classic treatment of this disease consists of performing phlebotomies (therapeutic bleeding), with the aim of reducing the hematocrit below 45%, and antiplatelet therapy with acetylsalicylic acid at low doses, in patients without a history of thrombosis and an age younger than 60 years (called "low risk" thrombotic). To the above (phlebotomies + antiplatelet therapy) a cytoreductive drug (usually hydroxyurea) is added in patients with a history of thrombosis or at least 60 years of age (called "high risk" thrombotic). Advances in the knowledge of the pathophysiology of PV, such as the JAK2 V617F mutation, ultimately responsible for the clonal nature and uncontrolled proliferation of red blood cells, have made possible the use of a new family of drugs, anti-JAK, being ruxolitinib the first available, which is prescribed when patients are resistant or refractory to hydroxyurea. The general impression among specialists who treat patients with PV is that the current therapeutic arsenal is quite small, and that, taking into account the aforementioned and other more recent advances, it would be of great interest to expand said arsenal with the inclusion of targeted drugs to more specific therapeutic "targets". Our objective was to analyze the most recent publications, from the last 5 years, related to advances in the treatment of PV and the possibility of using new specific drugs (mainly gandotinib, givinostat and idasanutlin), new generations of known drugs (ropeginterferón alfa-2b) or combinations of previously known drugs, which have been used independently.