Evaluación de la congestión venosa en pacientes críticos utilizando la puntuación VExUS.

Abstract

La valoración de la congestión venosa en el paciente crítico es una pieza clave en la evaluación clínica, dadas las importantes repercusiones que tienen los estados congestivos severos sobre la morbi-mortalidad. A mayor grado de congestión venosa, la perfusión de los distintos órganos se ve amenazada, empeorando el pronóstico. Por este motivo, es fundamental contar con herramientas a pie de cama que permitan valorar el grado de congestión venosa y que complementen a la exploración física y radiografía de tórax. Por esto, desde hace unos años, la ecografía a pie de cama realizada por el mismo médico que atiende al paciente, se ha erigido como un elemento esencial en la evaluación diaria de los pacientes. Empleando este concepto de ecografía a pie de cama, se ha desarrollado un sistema de puntuación ecográfico de la congestión venosa, el score VExUS (Venous Excess Ultrasound Score), que analiza distintos territorios venosos, como son la vena cava inferior (VCI), vena hepática, vena porta y venas intrarrenales. Según los datos ecográficos obtenidos de cada vena, se obtiene una puntuación global del grado de congestión venosa. Material y métodos: Se realizó un estudio observacional prospectivo de cohortes en el que se incluyeron a pacientes ingresados en la Unidad de Reanimación del Hospital Universitario Nuestra Señora de Candelaria con el diagnóstico de sepsis o shock séptico postoperatorio y a los que se les realizó una resucitación volumétrica en las 48 horas previas. En estos pacientes se evaluó la congestión venosa a través de la sistema de puntuación VExUS, analizando de forma individual la vena cava inferior, vena hepática, vena porta y venas intrarrenales para, una vez combinados los hallazgos, obtener un patrón de congestión global. Se realizó un análisis estadístico descriptivo, ordenándose los resultados por tabla de frecuencia y empleando medidas de tendencia central. Resultados: Se reclutaron 35 pacientes. La edad media fue de 66,94 años con un APACHE II al ingreso de 18 (6-33). 10 pacientes (28,57%) no mostraban congestión venosa, presentando un grado 0 según el score VExUS. De los 25 pacientes restantes (71,43%), 23 pacientes (65,71%) presentaban un grado 1 en el score VExUS, correspondiente a congestión leve, 1 paciente (2,85%) presentaba un grado 2 en el score VExUS, equivalente a congestión moderada, y 1 paciente (2,85%) presentaba un grado 3 del score VExUS, lo que traducía una congestión severa. Analizando de forma individual las venas que forman parte del sistema de puntuación VExUS en los pacientes que presentaban una VCI ≥ a 2 cm (71,43%), en la vena hepática se apreciaron distintos grados de congestión (76% S>D, 20% S<D y 4% S reserva). Los distintos grados de congestión también lo apreciamos en el análisis de la vena porta (68% presentaba un índice de pulsatilidad (IP) <30%, el 24% tuvieron un IP entre 30-50%, y el 8% restante >50%). El análisis de la vena renal solo mostró patrón continuo o bifásico en el 52% y 48% de los casos respectivamente, lo cual traducía una ausencia de congestión o congestión leve en ese territorio. Conclusión: Debido a la elevada morbi-mortalidad que existe en los pacientes críticos con congestión venosa, el sistema de puntuación VExUS permite obtener una valoración global del grado de congestión venosa, mejorando la capacidad diagnóstica en estas situaciones. Además, puede servir de ayuda en el tratamiento a seguir así como en la monitorización a pie de cama de la respuesta terapéutica.

Introduction: The assessment of venous congestion in critically ill patients is a key component of clinical evaluation, given the significant impact that severe congestion can have on morbidity and mortality. The greater the degree of venous congestion, the more compromised the perfusion of different organs, worsening the prognosis. Therefore, it is essential to have bedside tools that allow for the assessment of the degree of venous congestion, complementing physical examination and chest radiography. For this reason, in recent years, bedside ultrasound performed by the attending physician has emerged as an essential element in the daily evaluation of patients. Using this concept of bedside ultrasound, a venous congestion ultrasound scoring system called VExUS (Venous Excess Ultrasound Score) has been developed, which analyzes different venous territories such as the inferior vena cava (IVC), hepatic vein, portal vein, and intrarenal veins. Based on the ultrasound findings from each vein, a global score of the degree of venous congestion is obtained. Materials and Methods: A prospective observational cohort study was conducted, including patients admitted to the Resuscitation Unit of Nuestra Señora de Candelaria University Hospital with a diagnosis of sepsis or postoperative septic shock who underwent volumetric resuscitation in the previous 48 hours. Venous congestion was assessed in these patients using the VExUS scoring system, individually analyzing the inferior vena cava, hepatic vein, portal vein, and intrarenal veins to obtain an overall pattern of congestion by combining the findings. Descriptive statistical analysis was performed, presenting the results in a frequency table and using measures of central tendency. Results: A total of 35 patients were enrolled. The mean age was 66.94 years with an APACHE II score at admission of 18 (range: 6-33). Ten patients (28.57%) did not show venous congestion, indicating a grade 0 according to the VExUS score. Among the remaining 25 patients (71.43%), 23 patients (65.71%) had grade 1 on the VExUS score, indicating mild congestion, 1 patient (2.85%) had grade 2 on the VExUS score, indicating moderate congestion, and 1 patient (2.85%) had grade 3 on the VExUS score, indicating severe congestion. When analyzing the individual veins included in the VExUS scoring system in patients with IVC ≥ 2 cm (71.43%), different degrees of congestion were observed in the hepatic vein (76% S>D, 20% S<D, and 4% S reserve). Different degrees of congestion were also observed in the portal vein analysis, with 68% having a pulsatility index (PI) <30%, 24% with a PI between 30-50%, and the remaining 8% with a PI >50%. Analysis of the renal vein showed a continuous or biphasic pattern in 52% and 48% of cases, respectively, indicating the absence of congestion or mild congestion in that territory. Conclusion: Due to the high morbidity and mortality in critically ill patients with venous congestion, the VExUS scoring system allows for a comprehensive assessment of the degree of venous congestion, improving diagnostic capability in these situations. Furthermore, it can assist in determining the appropriate treatment and in bedside monitoring of therapeutic response.