La depresión resistente al tratamiento famacológico y/o psicológico en adultos: una revisión sistemática

Abstract

Among all psychiatric disorders, depression is one of the most prevalent diagnostic disorders, together with anxiety disorders. The rates of depression are so high that the World Health Organization Global Burden of Disease Study ranked depression as the single most burdensome disease in the world in terms of total disability adjusted life years among people in the middle years of life (Murray y Lopez, 1996). The development of different theories of depression and the proliferation of research into causes and treatment of depression reflects the significance of depression as a mental health problem. The aim of this systematic review of the literature is to know the current status of what has been termed treatment-resistant depression (TRD). The present situation of research it will be discussed and the available scientific evidence will be summarized in order to facilitate a professional consensus on the factors that determine an adequate approach to and management of this disorder so disabling for sufferers and their families, and with a very high impact on societies around the world.

De entre todos los trastornos psicopatológicos la depresión es uno de los más prevalentes, junto con los trastornos de ansiedad. Las tasas de depresión son tan altas que la Organización Mundial de la Salud, en su estudio sobre la Gravedad Global de las Enfermedades, ratificó a la depresión como la enfermedad con más peso del mundo en cuanto al total de años de vida ajustados por discapacidad entre la población de mediana edad (Murray y Lopez, 1996). El desarrollo de diversas teorías de la depresión y la proliferación de la investigación sobre sus causas, desarrollo, mantenimiento y tratamientos refleja la importancia de la depresión como problema de salud mental. El objetivo de esta revisión sistemática de la literatura científica es conocer el estado actual de lo que se ha denominado depresión resistente al tratamiento (DRT). Se analizará el estado actual de la investigación y se resumirá la evidencia científica disponible de lo que se entiende por DRT con la finalidad de facilitar un consenso profesional sobre los factores que determinan una aproximación y gestión adecuados de este trastorno tan incapacitante para quienes lo sufren y sus familias, y que tiene un impacto muy elevado en las sociedades de todo el mundo. En primer lugar, se desarrolla brevemente el marco teórico sobre el que se sustenta esta revisión, incluyendo un breve desarrollo histórico del concepto depresión a lo largo del tiempo, su epidemiología, los costes asociados a diferentes niveles, sus posibles causas y factores de mantenimiento, los tipos de clasificación occidental y la diferencia entre ellos. Se pasa a describir los tratamientos psicológicos y farmacológicos con mayor evidencia científica para la depresión mayor y a continuación se desarrolla un apartado para la depresión resistente al tratamiento, su definición, los modelos por fases más aceptados, su prevalencia y factores que contribuyen a la misma así como su evolución. Se termina este primer apartado hablando de las diferentes técnicas de estimulación cerebral utilizadas en el tratamiento de la DRT. En segundo lugar, se presenta el planteamiento del problema actual y los objetivos específicos de este trabajo de investigación sobre la DRT, frecuentemente entendida como la ausencia de respuesta a dos antidepresivos que se consideran adecuados. El objetivo principal de este estudio de investigación es identificar y analizar las condiciones de la DRT con el fin de extraer algunas conclusiones sobre su definición clínica, identificar los tratamientos y combinación de tratamientos utilizados y su eficacia, así como los factores que influyen en los diferentes tipos de intervención disponibles, incluyendo los tratamientos farmacológicos, psicológicos y de estimulación cerebral. En tercer lugar, se presenta la metodología seguida en esta RS, siguiendo las prescripciones de la Cochrane Collaboration (Higgins y Green, 2011). Se presentan los criterios de inclusión y exclusión para las RS y los ensayos clínicos aleatorizados (ECA) y las estrategias de búsqueda utilizadas hasta el 10 de enero de 2012, en las siguientes bases de datos electrónicas: Medline, Embase, PreMedline, PsycInfo, Centre for Review and Dissemination (CRD), Cochrane Library, Cinahl y Science Citation Index (SCI). El análisis bibliográfico se complementó con una búsqueda manual. Por el procedimiento de análisis por pares se seleccionaron los artículos que cumplían los criterios de inclusión en relación con: el tipo de estudios (RS por un lado y ECA por el otro), los participantes con DRT de acuerdo a los criterios más utilizados (modelo de Thase-Rush), los tratamientos farmacológicos, psicológicos y de estimulación cerebral y las medidas de resultados. La calidad de los trabajos seleccionados se valoró de acuerdo con la escala de Oxamn (para las RS) y de Jadad (para los ECA). Como criterios de efectividad se tomaron la remisión de síntomas, la respuesta al tratamiento y los cambios en los niveles de gravedad de la depresión. Se termina este apartado con la presentación de la síntesis cualitativa (de RS y ECA) y cuantitativa llevada a cabo con los ECA que permitieron la combinación de datos. En cuarto lugar, se presentan los resultados encontrados en este trabajo, por un lado, de las RS publicadas y, por otro, de los ECA, indicando para ambos casos, el proceso de selección, las características y calidad de los estudios incluidos y los resultados encontrados para cada revisión y para cada ECA, agrupados por grupo de intervención. Se identificaron un total de 21.446 referencias. Tras eliminar los duplicados, se revisaron 13.367 referencias, de las que se seleccionaron 247 de ellas para la lectura a texto completo. Finalmente, de esta búsqueda se incluyeron 39 estudios, de los que 16 son RS y 23 ensayos clínicos a los que se añadió uno de los ECA encontrados en la búsqueda manual. Los resultados se desarrollan siguiendo las tablas de evidencia presentadas, por un lado para las RS agrupadas según temática abordada por la revisión, resultando en 8 temas investigados; y, por otro lado, para los ECA, analizando las características de los estudios según la intervención utilizada. Dentro de este apartado se presentan los resultados del meta-análisis (MA) realizado con algunos de los estudios encontrados sobre la Estimulación Magnética Transcraneal repetitiva (EMTr) que resultaron comparables y permitieron un análisis cuantitativo de los datos. Se realizaron 5 MA que comparaban los siguientes tratamientos: 1) 6 estudios que comparan EMTr frente EMTr simulada (Avery, 2006; Boutros, 2002; García-Toro, 2001a, García-Toro, 2006; Kaufman, 2004; Padberg, 2002). 2) 4 izquierda alta frecuencia frente a simulada (Avery, 2006; Boutros, 2002; García-Toro, 2001a; Padberg, 2002). 3) 4 alta intensidad frente a simulada (Avery, 2006; García-Toro, 2006; Kaufman, 2004; Padberg, 2002 (la submuestra con frecuencia de 100%)). 4) 3 baja intensidad frente a simulada (Boutros, 2002; García-Toro, 2001a; Padberg, 2002 (la submuestras con frecuencia de 90%)). 5) 2 estándar frente a guiada por: resonancia magnética (Fitzgerald, 2009a) o Tomografía por Emisión de Positrones (García-Toro, 2006). En quinto lugar se desarrolla una discusión de los diferentes resultados encontrados en esta RS. La discusión incluye la diversidad de definiciones existentes en la actualidad de DRT, la heterogeneidad de parámetros utilizados y factores o variables consideradas en los tratamientos para la DRT y la variabilidad metodológica encontrada en estos estudios. En esta línea, se describe que el concepto de DRT ha sido utilizado habitualmente para describir la depresión que no ha respondido al tratamiento con antidepresivos (AD) con una dosis y duración adecuadas, aunque existe gran diversidad de definiciones que van desde el fallo de un AD hasta la conceptualización de la resistencia en modelos por fases según los tratamientos fallidos. Así mismo, aunque con resultados modestos, se encuentran numerosos tratamientos farmacológicos y de estimulación cerebral que se muestran eficaces para la DRT (con una casi inexistente representación de los tratamientos psicológicos). La posibilidad de establecer conclusiones generalizables se ve limitada por la escasez de estudios comparativos entre estos tratamientos de diferente índole y la variedad de parámetros y metodología utilizados en los estudios incluidos. En sexto lugar, se describen las limitaciones de este trabajo de investigación, tanto las referidas a la evidencia científica disponible como aquellas derivadas de la heterogeneidad encontrada en el campo de la DRT. En séptimo y último lugar, se desarrollan las conclusiones principales de esta revisión, señalando también algunas implicaciones clínicas y de investigación para el futuro derivadas de esta tesis. En general, añadida a la necesidad de realizar más estudios de investigación con una metodología más robusta y consensuada, se concluye -basados en los estudios incluidos en esta revisión y siguiendo la propuesta del National Institute for Clinical Excellence (NICE, 2009a)- la necesidad de entender la DRT desde un punto de vista dimensional (y no tanto categorial como hasta la ac.