Diseño, prueba e incorporación de un sistema estructurado de valoración en un servicio de urgencias pediátrico de atención primaria

Abstract

El incremento de la demanda asistencial urgente en pediatría es una realidad que afecta tanto al contexto hospitalario como a la atención primaria de salud. Una de las estrategias para mejorar la calidad de la atención prestada en los servicios es la clasificación de las urgencias en niveles de prioridad según gravedad o triaje gestionado por las enfermeras. Si bien a nivel hospitalario se han diseñado y cada vez cuentan con mayor difusión, sistemas de triaje que abordan de manera específica las urgencias pediátricas, en el contexto de atención primaria no se dispone de este tipo de instrumento y es dudoso de que los que existan sean aplicables a este contexto. Objetivos. Creación de un instrumento de valoración y clasificación sistemática y protocolizada para los profesionales de enfermería que permita catalogar a los pacientes pediátricos, en el contexto de urgencias en atención primaria denominado ¿VEUPAP¿ como acrónimo de ¿Valoración Enfermera de la Urgencia Pediátrica en Atención Primaria¿. Material y métodos. Ámbito del estudio: Selección aleatoria de pacientes atendidos en el S.U.P Dr. Jaime Chaves en Santa Cruz de Tenerife desde marzo de 2008 a marzo de 2009. 1. Construcción del instrumento: Formulación del problema y estrategia de abordaje; Constitución de grupos de expertos; sesiones de trabajo de revisión y consenso; diseño VEUPAP; obtención de versión VEUPAP para ser sometida a prueba. 2. Pruebas de validez, fiabilidad y concordancia entre dos sistemas diagnósticos alternativos: muestra en 300 pacientes los cuales serán valorados de forma aleatoria: VEUPAP-VEUPAP; web_e-PAT v3.5®-web_e-PAT v3.5®; web_e-PAT v3.5®-VEUPAP o VEUPAP- web_e-PAT v3.5®. Variables: datos de filiación, medición de tiempos, presentación de complicaciones y derivaciones al alta, el registro de VEUPAP, el resultado de triaje de web_e-PAT v3.5®, el informe médico al alta, los resultados de la entrevista al acompañante del menor. 3. Valoración de la calidad de los registros de VEUPAP: valoración de la cumplimentación global del proceso y evaluación específica por procesos más frecuentes. 4. Satisfacción de usuarios y profesionales: cuestionarios de satisfacción (AMABLE y CSLPS-EAP), y la solicitud de preferencia de los padres sobre sistema de triaje Resultados. El resultado de la creación del instrumento fue un conjunto de cinco documentos independientes pero vinculados entre sí: Soporte de VEUPAP, categorización de los valores de referencia de los signos vitales, escalas específicas edad pediátrica, guía de orientación para la asignación de nivel de prioridad para urgencias pediátricas en atención primaria y tiempos recomendados de atención y, criterios de calidad del registro. VEUPAP quedo conformado por los campos de datos generales, motivo de consulta, alergias, signos vitales, y ocho campos específicos que son estado general y de conciencia, hidratación y perfusión, respiratorio, hipertermia, gastrointestinales y genitourinario, dolor y musculo esquelético, piel y mucosas y, aspectos emocionales. La estructura de la herramienta es semiabierta y todos los campos de valoración son de obligatoria cumplimentación con el fin de asegurar el abordaje integral. El registro tipo check list favorece la cumplimentación de forma sencilla, ágil y homogénea. En nuestro estudio, el nivel de urgencia asignado por las enfermeras con mayor frecuencia fue el 5, seguido del 3 y 4 con porcentajes similares. La menor incidencia correspondió al nivel de triaje 2. La demora en el triaje, entendida como el tiempo transcurrido desde que el niño arriba al servicio hasta que comienza la valoración, con independencia del método de clasificación empleado, fue de 4 (0-15) minutos, y su duración de 5 (2-7) minutos. Los resultados del análisis de los parámetros de validez muestran que VEUPAP en general ofrece mejores valores que web_e-PAT v3.5®. La sensibilidad de VEUPAP (94%) triplica la de web_e-PAT v3.5. La probabilidad de asignar un nivel de prioridad correcto a un paciente pediátrico en el contexto de urgencias de atención primaria es mayor con VEUPAP. La frecuencia de aparición de falsos positivos es la mitad para VEUPAP (7%) y la frecuencia de aparición de falsos negativos es 10 veces mayor para web_e-PAT v3.5®. VEUPAP se comporta mejor con respeto a la especificidad ya que permite evitar más la aparición de falsos positivos y, respecto a la sensibilidad por el considerable menor índice de falsos negativos. Tanto el valor predictivo de un resultado positivo (89%) como el valor predictivo de un resultado negativo (96%) son 1.5 veces mayores para el VEUPAP, implicando este dato mayor rango de seguridad para los pacientes si las enfermeras usan este sistema de clasificación. De forma global VEUPAP cuadriplica el rendimiento de web_e-PAT v3.5®. Los resultados del análisis de concordancia reflejan que se obtuvo un acuerdo mayor para las enfermeras usando VEUPAP (76%) que web_e-PAT v3.5® (72%). También se obtienen en nuestro estudio altos niveles de concordancia entre diferentes categorías profesionales (enfermeros ¿pediatras) alcanzando el máximo valor con la prioridad asignada por la enfermera usando VEUPAP (76%) y la asignación del nivel de prioridad establecido por el pediatra revisor (91%). El 56% de los acompañanes de los niños y 96% de los pediatras prefiere el sistema VEUPAP. Los criterios de calidad del registro se desarrollan los vinculados a los procesos de fiebre, dificultad respiratoria, vómitos y diarreas, dolor abdominal. El cumplimiento de los ítems está por encima del 95%. Respecto a la satisfacción de los usuarios, el 98(97-99)% de la muestra percibe que la enfermera le escucha cuando explican los problemas de salud, el 96(94-98)% consideran que es amable y el trato es cortés y, el 95(93-97) % confía en la enfermera y creo lo que dice. En cuanto a la satisfacción de las enfermeras el 100% está muy satisfecho con sus tareas y actividades y la realización personal que consiguen; el 87.5% con la calidad de atención a los paciente, la calidad de trabajo y logro de objetivos. Todos los profesionales se sienten bastantes satisfechos con su grado de autonomía. Existe un grado de satisfacción alto con el trato con los pacientes. Conclusiones. El sistema de Valoración Enfermera de la Urgencia Pediátrica en Atención Primaria (VEUPAP), es un medio objetivo, protocolizado, homogéneo y sistemático cuyas características de exactitud, validez, precisión, fiabilidad, utilidad y facilidad de uso lo hacen adecuado para la valoración y clasificación de pacientes pediátricos en la atención primaria de urgencias.