Calidad del registro enfermero en historia clínica electrónica en atención primaria de Tenerife

Abstract

La variabilidad existente a la hora de realizar los registros de enfermería en la historia clínica o de salud electrónica, constituye un riesgo para la continuidad asistencial y la seguridad del paciente. Los registros enfermeros se consideran un elemento efectivo para coordinar y proporcionar cuidados de alta calidad, al mismo tiempo que son una pieza clave para garantizar la continuidad asistencial. El proceso enfermero representa el eje metodológico fundamental de la actividad enfermera, y junto con los lenguajes enfermeros estandarizados, permiten mejorar la calidad de los cuidados que se proporcionan a los usuarios del sistema sanitario. Por tanto, resulta primordial unificar criterios, homogeneizar el sistema de registro y establecer el uso de un lenguaje enfermero estandarizado para avanzar en un proceso asistencial seguro y de calidad. El objetivo principal es analizar la calidad del registro enfermero en la historia clínica electrónica Drago AP en los centros de salud pertenecientes a la Gerencia de Atención Primaria de Tenerife. Para ello, se plantea un estudio descriptivo transversal y retrospectivo que se llevará a cabo mediante la auditoría de historias clínicas en la aplicación Drago AP, evaluando diferentes aspectos relacionados con la metodología enfermería y el manejo del lenguaje estandarizado NANDA-I, NOC, NIC. Además, se pasarán dos encuestas a los profesionales de enfermería para averiguar, por un lado, el nivel de formación que poseen sobre metodología enfermera y lenguajes estandarizados y, por otro lado, la opinión que tienen sobre su uso en la práctica asistencial. El análisis estadístico de los datos se realizará con la aplicación Microsoft Excel para un primer tratamiento y depurado y, posteriormente, se utilizará el programa IBM SPSS Statistics V26.

ABSTRACT. The variability in performing nursing records in medical or electronic history poses a risk to continuity of care and patient safety. Nurse records are considered an effective element in coordinating and providing high-quality care, while being a key part of ensuring continuity of care. The nursing process represents the fundamental methodological axis of the nurse's activity, and together with standardized nursing languages, they improve the quality of care provided to users of the healthcare system. Therefore, it is essential to unify the criteria, homogenize the registration system and establish the use of standardized nurse language to advance a safe and quality care process. The main objective is to analyze the quality of nursing enrolment in the electronic medical history Drago AP in the health centers belonging to the Primary Care Management of Tenerife. To this end, it is proposed to carry out a cross-cutting and retrospective descriptive study through the audit of medical records in the Drago AP application, evaluating different aspects related to nursing methodology and standardized language management NANDA-I, NOC, NIC. In addition, two surveys will be transmitted to nursing professionals to understand, on the one hand, the level of training they have on nursing methodology and standardized languages and, on the other hand, their opinion on their use in the practice of care. Statistical analysis of the data will be performed with the Microsoft Excel application for first processing and refining, and then the IBM SPSS Statistics V26 program will be used.