Modificaciones en la técnica quirúrgica mejoran la morbi-­‐mortalidad de la duodenopancreatectomía cefálica en el HUNSC

Abstract

La duodenopancreatectomía cefálica (DPC), descrita por Whipple (1935),y modificada por Traverso Longmire (1977) es el tratamiento de elección de las lesiones de la región periampular y cabeza pancreática. Esta técnica, en otras épocas denostada por la considerable morbimortalidad que se le asociaba, se acepta a día de hoy, como de elección en lesiones malignas y extendiéndose su indicación a lesiones benignas asentadas en esta región. Todo ello debido a las contínuas mejoras producidas en la técnica quirúrgica, en el manejo anestésico de estos pacientes, en los cuidados postoperatorios y el desarrollo del material quirúrgico, factores que han conducido al inevitable desarrollo de Unidades Especializadas. En cirugía pancreática son muchas las publicaciones (Luft et al) en las que se correlaciona volumen de procedimientos/resultados, en términos de morbimortalidad. En Centros de alto volumen, las tasas de mortalidad oscilan entre un 0-6%, frente al 6- 27% en Centros de bajo volumen, lo que no hace más que defender el concepto de Centralización y sus beneficios en esta patología. La creación de estas Unidades, no sólo avala la experiencia de los cirujanos, sino que asegura un seguimiento estricto de las complicaciones, logrando un diagnóstico y tratamiento precoz de la mismas. A la publicación de estos datos podemos añadir la reflexión de J.A. Fdez cuando afirma; que el cirujano no actúa como factor pronóstico independiente en la cirugía del páncreas, como sí ocurre en otras cirugías como la colorrectal. La mortalidad de esta cirugía depende en mayor medida de sus complicaciones, concretamente de la fístula pancreática. Pretender disminuir las tasas de mortalidad derivadas del desarrollo de fístula, es posible, en el seno de una Unidad Especializada, con cuidados las 24 horas, que implican un diagnóstico precoz, y un tratamiento agresivo. Aunque la DPC se considera actualmente una técnica segura, con un descenso en las tasas de mortalidad inferiores al <5%, la morbilidad, ligada específicamente al desarrollo de fístula pancreática asciende a tasas de 5-40% según las distintas publicaciones. La literatura está poblada de aportaciones que intentan mejorar desde distintos campos, el desarrollo de tan temida complicación, que conduce en ocasiones a un fatal desenlace. Hay estudios en el ámbito de la farmacología, como el uso del Octeótride para inhibir la secreción pancreática, aunque no existe evidencia científica que defienda su uso profiláctico en la DPC. Pero si existen estudios randomizados que especifican el beneficio del octeótride en casos seleccionados de alto riesgo de desarrollo de fístula pancreática. El desarrollo de la técnica quirúrgica, es probablemente el factor más importante en la disminución de la incidencia de fístula. Se han descrito distintas modificaciones en la anastomosis pancreato-entérica a lo largo de la historia, pero escasean las publicaciones avaladas por estudios randomizados, que aporten resultados definitivos, defendiendo una técnica sobre otra. La realización de anastomosis pancreato-gástricas en lugar de pancreato-yeyunal, la oclusión del conducto pancreático, el uso de distintos materiales adhesivos, y mas recientemente el uso de stent externos en la anastomosis p-y, o la técnica del binding. Todos han demostrado mejorar los resultados de las complicaciones generadas por la fístula, pero es necesario que se lleven a cabo estudios randomizados que demuestren que estos resultados son significativos y por ende reproducibles.. La fístula pancreática es un problema persistente en la duodeno- pancreatectomía, pero existe una gran variabilidad en la incidencia de la misma entre las distintas publicaciones, y esto es debido a que hasta fechas recientes, no ha existido una definición común y única del concepto de fístula. No se hace distinción entre fístulas subclínicas y aquellas que producen complicaciones sépticas, lo que explicaría el rango tan amplio del porcentaje de fístula si revisamos la literatura. Todo ello hace difícil, dar resultados globales y estos son tan variables Actualmente, se intentan adoptar definiciones concretas del concepto de fístula, con límites cada vez más claros a la hora de publicar los resultados de los distintos estudios. En los distintos estudios publicados se realiza una recogida de datos analíticos, y de volumen de drenaje ( niveles de amilasa/ ml/24 h) relacionándolos con el día postoperatorio, y en base a esto se define el concepto de fístula. Diferenciando los grupos sin fístula, con fístula subclínica, o fístula clínica ( clasificando su gravedad en función del tratamiento requerido para su resolución). Podemos enumerar las clasificaciones descritas por distintos autores y que han sido utilizadas posteriormente en la literatura para definir el concepto de fístula sin equívoco, como las escritas por Yeo et al, o por Park, Buchler, o Pederzoli, Además, hay que hacer mención a la definición del Grupo Internacional de Estudio de la Fístula Pancreática (ISGPF), de la que haremos uso en el estudio que pretendemos exponer seguidamente. Sin duda, este ha sido un esfuerzo realizado por toda la comunidad médica implicada, para mejorar los resultados, y que estos sean realmente extrapolables y comparables internacionalmente.

OBJETIVOS La disminución de la morbilidad de la cirugía pancreática, concretamente en la DPC, pasa inherentemente por disminuir la tasa de fístula pancreática y vaciamiento gástrico, las dos principales complicaciones derivadas de esta técnica, como se ha expuesto previamente. A raíz de la constatación en el año 2005 de una elevada morbilidad tras la DPC en nuestro Servicio se decide iniciar un estudio aplicando una modificación técnica en la anastomosis pancreato-yeyunal inspirada en las publicaciones de Peng et al, 2004 con el ¿binding¿ y Hayashabi et al, en su estudio sobre resección de la serosa del yeyuno previa a la confección de la anastomosis p-y .(2005). En nuestro estudio provocaremos una reacción inflamatoria manualmente en la serosa del yeyuno que anastomosaremos al muñón pancreático con el fin de estimular la vascularización de la zona y favorecer una fibrosis perianastomótica que evite la dehiscencia de la sutura. Al mismo tiempo se modificará la forma de realizar la anastomosis gastroentérica que hasta el 2005 venía realizándose transmesocólica por una disposición del asa intestinal antecólica con el fin de mejorar las cifras de Retraso del Vaciamiento Gastrico.

MATERIAL Y MÉTODO Se realiza un estudio ambispectivo, con pacientes intervenidos en nuestro Centro, en la Unidad Hepatobiliopancreática, entre los años 1999-2014, con un total de 185 pacientes sometidos a una duodenopancreatectomía cefálica con preservación pilórica. Los pacientes se clasifican en 2 grupos (Grupo no abrasión, y Grupo abrasión), el primero donde se incluyen los pacientes intervenidos antes del 2006 (GNAB), y un segundo grupo formado por aquellos pacientes que se operaron a partir del 2006 en los que se aplicaron las dos modificaciones técnicas la abrasión de la serosa yeyunal y la anastomosis gastroentérica antecólica (GAB). Todos los pacientes son operados por el mismo equipo de cirujanos y anestesistas dentro de la Unidad. Se estudiarán retrospectivamente los pacientes intervenidos entre 1999-2005, y se compararán con el grupo de pacientes intervenidos entre el 2006-2014, a los que se les aplicó prospectivamente las modificaciones descritas, abrasión de la serosa, y cambio de la anastomosis gastroentérica en sentido antecólico, comparando el desarrollo de fístula y retraso del vaciamiento entre ambos grupos. Se estudiará la morbilidad postoperatoria, la mortalidad perioperatoria, la supervivencia y mortalidad a largo plazo comparando el efecto que la abrasión pueda producir en las distintas variables. Para definir las complicaciones postoperatorias inmediatas (<30días postcirugía) utilizaremos las definiciones de consenso establecidas por el ISGPS, y usaremos la Clasificación de Clavien para medir la morbilidad de la DPC.