Características Epidemiológicas y Microbiológicas de Klebsiella pneumoniae productora de carbapenemasa en el Complejo Hospitalario Universitario de Canarias

Abstract

Los pacientes que padecen infecciones y/o colonizaciones por Klebsiella pnuemoniae productora de carbapenemasa (KPPC) poseen factores de riesgo intrínsecos e extrínsecos que los hacen más vulnerables a la adquisición de este tipo de infecciones. Por lo que, el objetivo general del presente trabajo ha sido describir la epidemiología de los pacientes afectados por KPPC en el Complejo Hospitalario Universitario de Canarias (CHUC), así como las variables que podrían llevar a determinar perfiles de pacientes sobre los que ejercer medidas preventivas para la adquisición de la colonización y/o infección por este tipo de microorganismo, y así, poder contribuir a disminuir la morbi-mortalidad asociada a las mismas.

Objetivos de los diferentes trabajos fueron:

1. Articulo I: Describir la epidemiología, el estudio molecular, así como las características clínicas y las consecuencia de la adquisición y diseminación de KPPC.

2. Articulo II: Identificar los factores de riesgo asociados a la colonización rectal por KPPC.

3. Articulo III: Identificar los factores de riesgo asociados a la infección por KPPC en pacientes con colonización rectal previa.

Todos los estudios se realizaron en el CHUC (Tenerife, España) entre los meses de octubre de 2013 y diciembre del 2015. A finales de octubre del año 2013, se describió en este hospital el primer brote asociado a KPPC en el Servicio de Cirugía General y Digestivo. Desde ese momento se estableció un Programa de Vigilancia Activa, así como diferentes medidas de control y prevención, siguiendo la Guía de la Comunidad de Madrid. De este modo, cuando se detecta un caso nuevo de EPC en una unidad, se toman frotis rectales a todos los pacientes ingresados en dicha unidad. Posteriormente, se realizan tomas de control a los nuevos ingresos y semanalmente a todos los pacientes hasta dos semanas después de haber dado de alta al último paciente infectado y/o colonizado por EPC. Por otro lado, en la UCI se recogen sistemáticamente a todos los pacientes muestras de frotis orofaríngeo y rectal al ingreso y semanalmente hasta el alta de la unidad.

Para la consecución del primer objetivo de la tesis se analizaron de forma retrospectiva todos los pacientes con aislamiento de K. pneumoniae productora de OXA-48 en muestra clínica. Se realizó una base de datos con todos y cada uno de los aislamientos de KPPC diagnosticados en el CHUC, tanto de episodios de colonización en muestra de cribado, como de infección y/o colonización diagnosticados por muestra clínica. Posteriormente, de cada uno de los episodios se recogieron de las historias clínicas los datos demográficos, clínicos y microbiológicos con el fin de analizar las diferentes variables. Las cepas se enviaron al Centro Nacional de Microbiología (Instituto de Salud Carlos III, Majadahona, Madrid) para el estudio de la epidemiología molecular mediante Electroforesis en Gel de Campo Pulsado (PFGE) y Tipificación de Multilocus de Secuencias ( MLST).

Para el segundo de los objetivos, se diseñó un estudio de casos y controles donde el paciente caso se definió como aquél con colonización rectal por KPPC a las 48h del ingreso y sin aislamiento de la misma bacteria en muestra clínica en los últimos 6 meses y sin signos ni síntomas de infección durante el ingreso. Los pacientes control se seleccionaron de forma randomizada de una lista de 3255 pacientes con muestra rectal negativa para KPPC que estaban ingresados en la misma planta hospitalaria y coincidiendo en el espacio-tiempo con los pacientes caso. En estos pacientes tampoco se había aislado KPPC en muestra clínica en los últimos 6 meses.

De la misma manera se realizó un estudio de casos y controles para la consecución del tercer objetivo, donde se definieron los pacientes del grupo de casos y controles según los siguientes criterios: - Caso: paciente con colonización rectal por KPPC que desarrolló infección por KPPC ( al menos un cultivo positivo con signos/ síntomas de infección) durante la hospitalización. - Control: paciente con colonización rectal por KPPC que no desarrolló infección durante el ingreso hospitalario (sin aislamiento de la misma bacteria en muestra clínica en los últimos 6 meses y sin signos ni síntomas de infección durante el ingreso).

Los principales resultados fueron los siguientes:

Durante el periodo de estudio se detectaron un total de 267 pacientes con OXA48KP: 167 (62%) portadores rectales, que no desarrollaron la infección durante la hospitalización, y 100 (38%) pacientes con OXA48KP en muestras clínicas (correspondientes a 116 episodios). La densidad de incidencia (DI) media de OXA48KP en muestra clínica fue de 2,3 por 1000 días de estancia). La media de edad fue de 70 años (rango: 41 -88 años), siendo la mayoría hombres (N =72, 61,5%). Algo más de la mitad (N= 60, 52%) había ingresado recientemente en el hospital. La mayoría de los pacientes (N= 91, 78%) recibieron tratamiento antimicrobiano en los tres meses previos, principalmente un carbapenémico (41%). Entre los 90 (78%) episodios de infección, 70 (88%) fueron clasificados como infección nosocomial y 20 (22%) como adquirida en la comunidad. Dentro de las infecciones nosocomiales las más frecuentes fueron: ITU (N= 43, 42%), bacteriemia secundaria (N=18, 17%) e infección del sitio quirúrgico (N=17, 17%). Aproximadamente 1 de cada 4 pacientes infectados fallecieron durante el ingreso.

Un importante número de cepas de OXA48KP mostraron un perfil de multiresistencia a los antibióticos testados con producción de BLEE tipo CTXM-15. Los antibióticos con mayores porcentajes de sensibilidad fueron colistina (86%), gentamicina (69%) y amikacina (59%). El análisis de PFGE reveló ocho clones diferentes, incluyéndose la mayoría (N= 87, 88%) en el clon principal P1. El estudio MLST se llevó a cabo en un total de ocho cepas, una de cada grupo PFGE. Siete cepas mostraron un perfil alélico idéntico, asociado con ST15. Solamente una del grupo P8 se asoció con ST29.

El estudio diseñado para identificar los factores de riesgo de colonización rectal por KPPC incluyó 87 casos y 200 controles. El análisis multivariado identificó la estancia (p= 0,03), la hospitalización previa (p= 0,01), el uso de antibióticos (p= 0,01) y corticosteroides ( p= 0,007) como factores de riesgo independientes para la colonización rectal de KPPC.

Por otro lado, el estudio de los factores de riesgo del desarrollo de infección reclutó un total de 250 pacientes (76 casos y 174 controles). Los controles presentaron una estancia hospitalaria significativamente más prolongada (tiempo de riesgo). Sin embargo, los casos tuvieron más transferencias entre unidades hospitalarias (p <0,001) y más ingresos previos en los últimos 3 meses (p= 0,062). Además, durante la estancia hospitalaria los casos se sometieron a más procedimientos invasivos, incluyendo el uso de un catéter venoso central, catéter urinario o ventilación mecánica. El análisis multivariable identificó el uso de catéter venoso central (p=0.008), traslados entre unidades hospitalarias (p < 0.001) y el tiempo de riesgo (p=0.01) como factores de riesgo independientes para el desarrollo de infección en pacientes portadores rectales por OXA48KP.

En conclusión, el presente trabajo demuestra que la aplicación de medidas de control de la infección es clave para minimizar la diseminación intrahospitalaria de las Enterobacterias Productoras de Carbapeneamsa. Igualmente, se requiere de un abordaje multidisciplinar que incluya actuaciones adaptadas a los factores de riesgo identificados con el fin de disminuir la diseminación y la morbimortalidad asociada a la adquisición de este tipo de microorganismos multiresistentes.