Cirugía cardiaca abierta en los octogenarios

Abstract

Desde comienzos del siglo XX diferentes cirujanos intentaron de forma muy personal y heroica (en el sentido de la singularidad de una gesta) resolver diferentes tipos de cardiopatías sin necesidad de parar el corazón gracias a los avances en la anestesia, la asepsia, la antisepsia y finalmente los antibióticos así como de los grupos sanguíneos.

El hallazgo de la heparina, que impedía que la sangre se coagulara en contacto con superficies extrañas, permitió conectar la circulación de 2 personas (habitualmente uno de los padres con uno de los hijos), para parar el corazón de uno ellos, y repararle, mientras el otro mantenía la circulación de ambos.

No fue hasta 1954, cuando Gibbon desarrolló una máquina que era capaz de hacer mantener el flujo sanguíneo y la oxigenación de la sangre, mientras el corazón y los pulmones permanecían parados. Sus fundamentos eran la oxigenación, el mantenimiento de la tensión arterial y el gasto cardiaco, la hipotermia para disminuir los requerimientos de O2 , la dilución para evitar aumentar la viscosidad plasmática por la hipotermia y la anticoagulación temporal intensa.

Más adelante se desarrollaron métodos para proteger al miocardio, apartado de la circulación a diferencia del resto del organismo y que en conjunto se denominan cardioplejia.

Cuando parecía que los principales retos estaban superados, Benettí demostró que se podían intervenir de forma segura las arterias coronarias en un corazón latiendo, sin necesidad de conectarle a una máquina de extracorpórea.

La seguridad conseguida por el avance en la anestesia y reanimación postquirúrgica, en parte debido al desarrollo de nuevos fármacos y en parte al desarrollo de la electrónica que ha permitido una mejor monitorización del paciente, han hecho que la cardiocirugía se expanda y universalice.

1.2. Envejecimiento de la población.

Los avances en salud pública, alimentación, cuidados médicos universalizados para toda la población española, han hecho que en España aumentase mucho en los últimos 20 años las expectativas de vida, que en estos momentos supera los 77 años para los varones y los 80 para las mujeres. Por ello, es esperar que varios millones de sujetos mayores de 80 años, vivan en España en los próximos años.

1.3. Las cardiopatías más frecuentes en el anciano.

Como era de prever, las enfermedades degenerativas son muy frecuentes entre los ancianos, en especial en los octogenarios, incluyendo los que afectan al sistema cardiovascular.

Como es previsible, en esa edad son raras las cardiopatías congénitas del adulto, o estas ya corregidas, que lleguen a esta edad dando problemas que precisen tratamiento quirúrgico.

Tampoco son de esperar las secuelas de la fiebre reumática a esta edad. Podría esperarse que las endocarditis asentaran sobre lesiones valvulares degenerativas moderadamente desarrolladas. También podemos encontrar a esta edad a pacientes portadores de prótesis cardiovasculares, que degeneren y se compliquen y por ello precisan tratamiento cardioquirúrgico.

También hay que considerar que las co-morbilidades de las enfermedades cardiovasculares son más frecuentes a esta edad y la presencia simultanea de varios de ellos en el mismo sujeto tiene un importante efecto sinérgico (multiplicados), como son la HTA, la diabetes, la dislipemia, la obesidad,el tabaquismo.

Las cardiopatías cardioquirurgicas más frecuentes en el octogenario son:

Valvulares - Mixomatosas: - Insuficiencia aórtica - Insuficiencia mitral - Estenosantes: - Estenosis valvular aórtica - Endocarditis: - Aórtica, poco frecuente - Mitral, muy rara - Tricúspidea, rarísima - Protésica, cada vez más frecuente b) Coronarias: - Lesiones de tronco y de varias coronarias - Obstrucción de puentes coronarios - Aneurismas ventriculares - Comunicaciones interventriculares - Insuficiencia mitral isquémica c) Mixtas: - Esto es, valvular y coronaria d) De la pared aórtica: - Aneurismas de aorta - Ascendente - Cayado - Descendente - Toraco-abdominal - Toda la aorta e) Problemas de las prótesis cardiacas - Trombosis - Crecimiento del pannus - Rotura de bioprótesis - Endocarditis f) Miscelánea. Son los casos infrecuentes de: - Endocarditis de marcapasos endocavitarios.

- Complicaciones de la corrección de cardiopatías congénitas − Tumores cardiacos 1.4. La anestesia y la cirugía mayor en el anciano.

La disminución general del metabolismo y la existencia de co-morbilidades hacen que se incrementen los riesgos de cualquier intervención quirúrgica, en comparación con lo que se obtendría para realizar igual procedimiento en una persona menor de 65 años, aun en el caso de que en ella concurrieran los mismos factores de riesgo. Podemos decir que los principales “escores” o tablas de riesgo, para procedimientos cardioquirúrgicos, como son el de Parsonnet o el Euroscore consideran la edad como un factor independiente de riesgo.Lo mismo puede afirmarse cuando se utilizan las tablas de riesgo cardioanestésico, ASA, en las cuales esta claramente definida la edad como un factor de riesgo anestésico.

1.5. La cirugía cardiaca en el octogenario. Sus indicaciones, sus riesgos y sus beneficios. Sus alternativas.

Indicaciones: La mayor parte de las guías de actuación de las Sociedades de Cardiología y Cirugía Cardiotorácica recomienda la cirugía a esta edad fundamentalmente para aliviar los síntomas de los pacientes. No esta clara la indicación de la cirugía para seguir los protocolos en los que lo que solo se pretende es prolongar la vida 10-15 años, en pacientes pocos sintomáticos o asintomáticos, dado que estadísticamente a esa edad los pacientes han sobrepasado los promedios de vida para la población. Esto es aplicable para la mayoría de los diferentes procedimientos cardioquirúrgicos que más arriba se han anunciado.

Sus riesgos: La estimación del riesgo de mortalidad hospitalaria utilizando los diferentes escores o tablas de riesgo ya han sido mencionadas para la cirugía cardiaca, es de especial mención que cada año que sobrepase el paciente de los 80 supone un importante incremento del riesgo del procedimiento.

Además hay que tener en cuenta el riesgo de morbilidad, teniendo en cuenta que estos pacientes van a tener mas complicaciones en el postoperatorio alargando de una forma significativa su estancia tanto en cuidados intensivos como en la planta de hospitalización.

El riesgo una vez dados de alta viene mediatizado por el derivado de la medicación antiagregante o anticoagulante que puedan precisar.

Beneficios: La mayoría de los pacientes que se intervienen a esta edad tienen muy limitada su actividad física por la cardiopatía. Pueden tener disnea o angina francamente incapacitante. La mayoría de los pacientes que sobrevive al procedimiento cardioquirurgico suelen mantener una actividad física muy superior a la preoperatoria y notar una gran mejoría en los síntomas previos.

Alternativas: Las alternativas médicas cuando estos pacientes son remitidos al Servicio de Cirugía Cardiovascular han sido ampliamente superadas. La otra alternativa la intervencionista percutanea puede ser aplicada en ocasiones en las arterias coronarias, como de hecho ocurre no llegando esos pacientes a mano del cirujano. Sin embargo es frecuente a esa edad que las lesiones coronarias bien por extensión, calcificación o especial disposición puedan no ser susceptibles de tratamiento percutáneo.

Las lesiones valvulares han demostrado que no responden a la dilatación percutanea. Esta en fase de ensayo clínico la utilización de válvulas integradas dentro de un soporte flexible y expandible dentro de un catéter, que se introduce mediante arteriotomía quirúrgica en una arteria periférica o bien a través del ápex cardiaco mediante minitoracotomía y a corazón latiendo.

1.6. Que se espera de los octogenarios operados del corazón a medio y largo plazo.

Los pacientes que sobreviven al procedimiento cardioquirúrgico suelen llevar una vida activa con escasa sintomatología cardiovascular y pudiera que vivieran más que el promedio de sus connacionales, salvo que surjan patologías de otra localización. (...)